Статьи

Течение депрессий

В соответствии с общепринятыми в психиатрии критериями, течение депрессивного синдрома может иметь четыре основных варианта: острое, подострое, затяжное и хроническое. Длительность депрессивной симптоматики при остром варианте ее течения обычно не превышает шести месяцев. Депрессии, длящиеся от полугода до года, то есть до спонтанного окончания депрессивной фазы, расцениваются как подострые. Затяжным течением депрессии считается сохранение депрессивной симптоматики на протяжении до двух лет. А к хроническим относят депрессии, длящиеся от двух лет и более. Следует, однако, отметить, что как острые, так подострые и затяжные формы депрессивных расстройств могут возникать у больного всего один раз в жизни. В этом случае течение депрессии следует расценивать как монофазное. Примером последнего является инволюционная меланхолия. Однако депрессивные расстройства у больного могут возникать неоднократно, носить рекуррентный характер. Такого деления вариантов течения депрессий придерживается и МКБ-10. Согласно ее диагностическим критериям, к "депрессивному эпизоду" относятся состояния, длящиеся не более двух лет, остальные же депрессивные синдромы являются "хроническими аффективными расстройствами". В первом случае депрессивное расстройство расценивается как "депрессивный эпизод" (F 32.x), а во втором — как "рекуррентное депрессивное расстройство" (F 33.x) или "биполярное аффекгивное расстройство" (F 31.3).

Во второй половине XX столетия был отмечен так называемый патоморфоз психических заболеваний, изменивший традиционные представления о симптоматике и течении психической патологии. Этот патоморфоз заключается, с одной стороны, в "депрессивно-апатическом сдвиге" клинической картины бредовых психозов, аффективных и неврозоподобных расстройств (Müller Р., 1981), а с другой — в усилении фактора фазности в течении практически всех психических заболеваний (Жислин С.Г., 1965). По отношению к депрессивным синдромам проявление патоморфоза характеризуется увеличением количества атипичных форм депрессий с "матовой" и гетерономной симптоматикой. А также — укорочением ремиссий, с формированием в их структуре аутохтонных дистимических фаз и частым возникновением депрессивных изменений личности.

Однако спонтанная длительность у больных депрессивной фазы на протяжении минувшего столетия практически не изменилась: в среднем она длилась, по данным Рыбакова Ф.Е. на 1914 г., 6— 9 месяцев, а по данным Kupfer D.J. на 1992 г. — 4—9 месяцев. В то же время, еще в начале XX столетия Рыбаков Ф.Е. (1914) описывал затяжные (до 2—5 лет) и транзиторные (около 1 недели) депрессивные фазы.

В многочисленных исследованиях было установлено, что, несмотря на широкое проведение антидепрессивной терапии, у 80% больных, перенесших депрессивный эпизод, в будущем развивались рецидивы. При этом у 50% из них новая депрессивная фаоа возникала на протяжении первых двух лет ремиссии (Angst J., 1990; Poet R.M., 1994). Фасадные ремиссии, продолжительностью не более полугода, формировались у 29—40% больных (Нуллер Ю.Л., 1988; Keller М.В., 2000). Неблагоприятное течение депрессивного синдрома возросло в период 1912—1976 гг. с 5% до 28% (Akiskal Н., 1988). В период же с 1945 по 1980 гг. удельный вес затяжных депрессий в общей их структуре увеличился с 20% до 45% (Leyin S., 1986; Simon G.E., 2000). Кроме того, в 10—18% случаев, несмотря на адекватную терапию, депрессии приобретали хроническое течение, продолжительностью более двух лет (Angst J., 1990; Helmchen Н., 1991; Altamura A.C., 1993). В указанных исследованиях 80—90-х годов XX века было установлено, что полные ремиссии возникали только у 30—40% больных. В 30-х же годах "выздоровление" после депрессивной фазы МДП отмечалось у 70—80% больных (Гальба Э.З., 1935). У остальных же пациентов и в прошлом и в настоящее время обычно в структуре ремиссий формируются стертые аутохтонные дистимические или астено-анергические фазы, соматоформные симптомы, стойкие расстройства сна, выраженные вегетативные нарушения и невротические личностные расстройства (Синицкий В.Н., 1986; Мосолов С.Н., 1995; Иванов М.В., 1991; Собенников B.C., 2001; Black D.W., 1988; Mukhtar А., 1997; Goel N.. 1999).

Помимо того, Еу А. (1970) описал в ремиссиях эндогенной депрессии специфическую "негативную" симптоматику в виде снижения вигильности сознания (активного бодрствования). Для этих больных также характерно снижение активности синтетического мышления, нарушение концентрации внимания, сосредоточенность на "объекте" меланхолии, изменения восприятия времени и этических норм. При длительном течении фазных депрессивных заболеваний в структуре ремиссий могут наблюдаться разнообразные расстройства, которые ряд авторов относит к негативным симптомам депрессии. Это: "моральная анестезия", "депрессивная девитализация" и ангедония (Watson D., Clark А., 1984; Смулевич A.B., 2001), астения, алгии, повышение массы тела и снижение тонуса вегетативной нервной системы (Бирюкович П.В., 1979). Анализ литературных данных, посвященных проблеме "негативных" симптомов депрессии, позволяет выделить шесть составляющих этого предположительного личностного "дефекта":

  1. Остаточная циркулярность как проявление аутохтонной фазности процесса (Каннабих Ю.В., 1914) или нажитая реактивная лабильность (Штернберг Э.Я., 1970).
  2. Неспецифическая редукция энергетического потенциала (Huber G., 1969) в виде резидуальных астенических состояний, или "психической дряхлости" (Kraepelin Е., 1912).
  3. Неврозоподобные расстройства как реакция на собственную социальную несостоятельность (Lauter Н., 1969).
  4. Нажитая вегетативная лабильность (Бирюкович П.В., 1979).
  5. Церебрально-органическая несостоятельность или "реакция почвы" (Жислин С.Г., 1961).
  6. Врожденный дефект темперамента (Burger-Prinz Н., 1968; Weitbrecht H.J., 1967).

Тревожные и другие "невротические" расстройства депрессивного спектра отличаются еще большей, чем собственно депрессии, резистентностью к терапии и торпидностью. Так, хроническое течение (более пяти лет) отмечается у 40—70% больных, страдающих генерализованным тревожным, фобическим, паническим и обсессивно-компульсивным расстройствами (МакГлинн Т., 1989; Яничак Ф.Д., 1999; Kast R.J., 1990; Angst J., Wicki W., 1993; Lapierre Y.D., 1994; Shader R.I., 1994).

С нашей точки зрения, расценивать описанные изменения в течении депрессивных расстройств как следствие только терапевтического патоморфоза недостаточно. Видимо, здесь играют роль глобальные, популяционные и культуральные видоизменения психической патологии. Подтверждением этого взгляда являются данные по резистентности депрессий к тимоаналептической терапии. В период с середины и до конца XX ст. количество резистентных форм депрессий увеличилось незначительно. Если в 60—70-е годы устойчивые к терапии депрессии составляли 20—30% (Авербух Е.С., 1962; Темков И., 1970; Смулевич A.B., 1976), то к концу 90-х годов этот показатель оценивался в 25—40% (Altamura A.C., 1993; Co-wen P.J., 1998; Way К., 1999; Keller М.В., 2000; Andrews G., 2000).

Таким образом, следует признать, что традиционные представления о депрессии как о заболевании, протекающем в виде очерченных фаз, перемежающихся интермиссиями, в которых человек остается практически здоровым, а изменений личности, то есть негативной симптоматики, не возникает, во многих случаях не подтверждаются.