Статьи

Депрессия с навязчивостями (обсессивная)

Депрессия с навязчивостями (обсессивно-депрессивный синдром, неврозоподобная депрессия) впервые описана Рыбаковым Ф.Е. в 1914 г., а затем под названием обессивная (ананкастическая) Lauter’ом Н. в 1962 г.

Обсессивная депрессия характеризуется преобладанием в клинической картине фобических или обсессивно-компульсивных переживаний, которые сочетаются с тоскливым, а чаще тревожным аффектом, психомоторной суетливостью и вегето-астеническими симптомами. При обсессивной депрессии суточная ритмика аффекта отличается нерегулярностью. Течению депрессивного синдрома свойственна выраженная реактивность, т.е. зависимость от внешних неблагоприятных обстоятельств.

Навязчивости характеризуются:

  • непроизвольностью, непреодолимостью своего возникновения;
  • стереотипной повторяемостью;
  • чуждостью, непонятностью содержания;
  • отсутствием характера "сделанности кем-то" (навязчивые мысли переживаются как свои собственные);
  • наличием постоянного чувства тревожного ожидания какой-либо неприятности.

Кроме того, пациенты, как правило, осознают болезненный характер навязчивостей, и только на высоте состояния критика к ним резко снижается или вообще исчезает. Навязчивости усиливаются при борьбе с ними и практически никогда не реализуются.

По своей структуре навязчивости подразделяются на:

  • идеаторные (собственно обсессии);
  • эмоциональные (фобии);
  • двигательные (компульсин).

С содержательной стороны выделяют следующие виды обсессий:

  1. Ипохондрические фобии: разнообразные нозофобии, в том числе кардиофобия, канцерофобия, спидофобия, навязчивый страх смерти и сумасшествия.
  2. Изолированные фобии: страх определенных животных, страх открытых пространств (агорафобия) или закрытых помещений (клаустрофобия), страх высоты, полета на самолете и многие другие.
  3. Социальная фобия заключается в боязни оказаться в центре внимания окружающих и проявляется в разнообразных страхах: ответа у доски, на экзаменах, потери сознания в общественном месте, например в транспорте и т.п.
  4. Навязчивые представления психотравмирующей ситуации: ссоры с детьми, мужем, конфликта на производстве или в быту.
  5. Контрастные навязчивости (мысли, влечения и/или представления), противоречащие морально-этическим установкам личности. Они переживаются особенно тягостно и часто сочетаются с идеями самообвинения. Их содержание бывает различным, например: желание смерти или нанесения увечья близкому человеку, желание неприемлемых сексуальных контактов, разнообразные хульные мысли.
  6. Навязчивые сомнения, заключающиеся в мучительной неуверенности в правильности и законченности выполнения того или иного действия. С навязчивыми сомнениями часто сочетается страх загрязнения (мизофобия). Такие больные постоянно моют руки, кипятят посуду или испытывают мучительные сомнения в чистоте собственного тела. Навязчивые сомнения чаще других обсессий сочетаются с тоскливым аффектом и идеаторной заторможенностью.
  7. Идеаторные навязчивости с индифферентным содержанием, к которым относятся навязчивое мудрствование, навязчивый счет и т.п.
  8. Двигательные компульсии - разнообразные навязчивые действия, чаще возникающие как ритуалы для преодоления фобий или обсессий.

Компульсивные действия следует отличать от импульсивных и насильственных действий (последние выделяются не всеми авторами).

Компульсивное действие характеризуется непреодолимостью, возникает вопреки разуму и воле, часто носит неприемлемый и непонятный для больного характер. Компульсия, особенно контрастная, тягостно переживается личностью и реализуется лишь в единичных случаях.

Импульсивное действие совершается мгновенно, без обдумывания, под влиянием аффекта. Оно кратковременно и практически всегда немотивированно. Импульсивные действия встречаются при шизофрении, у больных эпилепсией и при психопатиях возбудимого круга.

Насильственное действие (Ющенко А.И., 1924) совершается после длительной борьбы внутреннего напряжения. После совершения действия у него наступает разрядка и возникает чувство облегчения, а иногда и эйфория. Примерами насильственных действий являются клептомания, пиромания, дромомания и другие "расстройства привычек и влечений" (F 63) по МКБ-10.

Навязчивости, вне зависимости от нозологической формы, при которой они возникают, характеризуются собственной внутренней динамикой развития и усложнения: от изолированных и ипохондрических фобий к навязчивым представлениям и контрастным влечениям, а далее — к навязчивым сомнениям и навязчивому мудрствованию (обсессиям). И, наконец, — к навязчивым действиям (компульсиям). Кроме динамики усложнения, навязчивостям присуща и внешняя динамика. Первоначально навязчивости возникают как реакции на незначительные психотравмирующие обстоятельства или астенизирующий фактор. В дальнейшем они актуализируются в ситуации "ожидания" травмирующего фактора. И, наконец, они возникают у больного уже спонтанно — аутохтонно, приобретая характер развития или фазы.

В подавляющем большинстве случаев депрессивно-обсессивный синдром формируется у лиц с ананкастными чертами личности. Такие люди отличаются неуверенностью, мнительностью, недоверчивостью, утрированной деликатностью. Они опасаются всего нового и охвачены постоянными мучительными сомнениями. Во многих случаях они тягостно переживают отсутствие полноты жизни, склонны к постоянному самоконтролю, самонаблюдению и пессимизму. Нередко их мучают мысли о собственной неполноценности, непривлекательности. Обычно они гиперсенситивны: ощущают завышенную потребность в своей физической безопасности, уклоняются от значимых социальных контактов и чрезмерно опасаются критики, неодобрения и отвержения. Ананкастные личности очень самолюбивы, болезненно обидчивы, склонны к навязыванию своего мнения, преувеличивают значение мелких, обыденных фактов и плохо переносят изменения привычного жизненного стереотипа. По мнению Гебсаттля В., кардинальной чертой ананкастной личности является боязнь "загрязнения". У них все должно быть "чисто": и тело, и предметы, и действия, которые должны быть выполнены правильно, то есть "чисто". Если же действие выполнено "не чисто" — не точно, не правильно, то оно как бы не законно. А для его окончания требуется многократное повторение.

Навязчивости — фобические, обсессивно-компульсивные расстройства отличаются затяжным и хроническим течением, в рамках которого возникают периодические снижения интенсивности или усиления обсессивной симптоматики. При этом внешние факторы являются зачастую только провоцирующими моментами. Четких, однозначных диагностических критериев для отграничения депрессивно-обсессивного синдрома, формирующегося в рамках "эндогенной" депрессии и обсессивно-компульсивного расстройства нет. При депрессивно-обсессивном синдроме чаще присутствуют идеи самообвинения, а обсессивная симптоматика преимущественно протекает по типу ипохондрических фобий, контрастных навязчивостей, навязчивых сомнений и идеаторных обсессий с индифферентным содержанием. Надежным является только критерий течения. Если навязчивости протекают фазно, возникают несколько раз в жизни, при этом разделяются значительными по времени светлыми промежутками и исчезают совместно с депрессивным аффектом при спонтанном окончании депрессивной фазы, то такое расстройство следует квалифицировать как депрессивно-обсессивную "эндогенную" фазу. Однако такой тип течения депрессивного расстройства встречается крайне редко. Причем подобный диагноз, к сожалению, уверенно можно поставить только ретроспективно.

Таким образом, депрессивно-обсессивный синдром характеризуется преобладанием в клинической картине обсессий, которые возникают аутохтонно, но протекают реактивно. Обсессии сочетаются с тревожным или тоскливым аффектом и идеями самообвинения, а течение их отличается затяжным или хроническим характером. Депрессивно-обсессивиый синдром преимущественно встречается в рамках невротических или шизофренических депрессий, хотя возможно его формирование и в структуре эндогенных депресснвно-обсессивных расстройств. Поэтому в случаях сглаженности собственно тоскливого аффекта и отсутствия четкой фазности течения данные состояния, в зависимости от преобладания фобической или обсессивной симптоматики и в соответствии с критериями МКВ-10, следует квалифицировать как "тревожно-фобические" (F 40) или "обсессивно-компульсивные" (F 42) расстройства. Депресснвно-обсессивный синдром, протекающий в рамках шизофренических депрессий, следует расценивать как синдромальный вариант постшизофренических депрессий (F 20.4) шизотипического (F 21) или шизоаффективного расстройства (F 25.1). Или же как вариант неполной ремиссии в рамках эпизодической параноидной шизофрении (F 20.01 - F 20.03).